第一条 根据《中共云南省委办公厅、云南省人民政府办公厅印发〈关于市县机构改革的总体意见〉的通知》（云办发〔2018〕46号）和《中共昆明市委办公厅、昆明市人民政府办公厅关于印发〈昆明市呈贡区机构改革方案〉的通知》（昆办通〔2019〕8号）精神，制定本规定。

第二条 昆明市呈贡区医疗保障局是昆明市呈贡区人民政府工作部门，为正科级。

第三条 昆明市呈贡区医疗保障局贯彻落实党中央、省委、市委、区委关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。主要职责是：

（一）贯彻落实医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划和标准。

（二）贯彻落实医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金管理制度和安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。

（三）贯彻落实医疗保障筹资、待遇政策和长期护理保险、生育保险制度。

（四）贯彻落实城乡统一的药品、医用耗材和医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，落实医保目录准入谈判实施细则。

（五）贯彻落实药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，贯彻执行价格信息监测和信息发布制度。

（六）贯彻落实药品和医用耗材的招标采购政策，推进药品、医用耗材招标采购平台建设。

（七）贯彻落实定点医药机构协议和支付管理办法，贯彻执行医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（八）组织实施医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。贯彻落实和完善异地就医管理和费用结算政策，贯彻执行医疗保障关系转移接续制度，开展医疗保障领域合作交流。

（九）完成区委、区政府交办的其他任务。

（十）职能转变。昆明市呈贡区医疗保障局应贯彻落实统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，贯彻落实覆盖全区城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

党组书记、局长  李 莉

简历

李莉，女，回族，1976年2月出生，大学学历，中共党员，现任呈贡区医疗保障局党组书记、局长。

工作分工

主持区医疗保障局全面工作，履行党建、党风廉政建设、意识形态第一责任人职责。

党组成员、副局长  王凌燕

简历

王凌燕，女，汉族，1985年2月出生，大学学历，中共党员，现任呈贡区医疗保障局党组成员、副局长。

工作分工

协助党组书记分管机关党建、党风廉政、意识形态工作；负责人事、政府采购、政务信息公开、保密、安全生产、平安建设、统战民宗、基金监管、依法行政、审计、群团组织、各类创建等工作。完成主要领导安排的其他工作。

分管办公室、稽核科。

党组成员、副局长、区医疗保险中心主任  高敬华

简历

高敬华，男，汉族，1981年2月出生，大学学历，中共党员，现任呈贡区医疗保障局党组成员、副局长、区医疗保险中心主任。

工作分工

 主持医疗保险中心工作。负责财务、信访、营商环境、行风建设、人大代表建议及政协委员提案办理、乡村振兴、医药价格管理、药品耗材采购和管理、工会等工作。完成主要领导安排的其他工作。

 分管基金财务科、费用审核科、费用结算科、参保管理科、医药和基金监督管理科。

一级主任科员  张正康

简历

张正康，男，汉族，1968年2月出生，大学学历，中共党员，现任一级主任科员。

工作分工

协助副局长开展工作。完成主要领导安排的其他工作。

党组班子成员在做好各自分管工作的同时，对分管科室的党建和党风廉政、意识形态、安全生产、保密管理、信访维稳和行政效能工作，实行“一岗双责”，切实履行监督职责。

党组班子成员既有分工，又有协作配合，具体分工协作关系如下：

李莉—高敬华、王凌燕

高敬华—王凌燕—张正康

一、机构设置情况

（一）办公室

1.负责机关日常运转工作，承担党务、文书档案、宣传、保密、信访、安全、督查、后勤、政务公开、政策研究和对外合作等工作。

2.组织拟定全区医疗保障工作规划。

3.承担机关和所属单位的干部人事、机构编制、工资、教育培训、队伍建设等工作。

4.负责计算机网络的管理和维护，严格执行国家对计算机网络和信息系统的各项管理法规、制度和标准，保证网络的安全运行，落实医疗保障信息化、标准化建设。

5.负责对医保业务经办工作人员网络终端使用进行授权、指导和监督，做好信息的综合利用工作。

6.组织协调医疗保障监督管理方面重大事件的应急处置和调查处理工作。

7.负责机关资产管理和政府采购工作。

负责人：王亚楠，联系电话：0871-67477083

办公时间：周一至周五上午9:00-12:00，下午13:00-17:00（法定节假日除外）

二、下设参公管理事业单位（昆明市呈贡区医疗保险中心）

呈贡区医疗保险中心下设6个科室，分别为：基金财务科、参保管理科、费用审核科、稽核科、医药和基金监督管理科、费用结算科。

（一）基金财务科

1.贯彻执行会计法及国家、地方财政法规，执行财经纪律，遵守财务制度。

2.负责医疗保障资金的帐户收支管理。

3.负责医疗保障基金支付管理，支付医疗保险费用。

4.负责对医疗保障基金进行会计核算，报送会计报表。

负责人：周雨，联系电话：0871-67470076

办公时间：周一至周五上午9:00-12:00，下午13:00-17:00（法定节假日除外）

（二）参保管理科

1.负责全区参保单位及参保人员的医疗保险参保登记、信息变更、费用核定等经办业务。

2.负责采集、审核、比对参保人员基本信息，做好特殊人员参保标识。

3.负责全区参保人员医保个人账户划拨、关系转移接续等工作。

4.负责指导街道、社区开展医疗保险业务工作。

5.负责与民政、残联、税务等部门定期比对特殊人员数据。

6.负责居民医疗保障基金征缴汇算工作。

负责人：晋松华，联系电话：0871-67497034

办公时间：周一至周五上午9:00-12:00，下午13:00-17:00（法定节假日除外）

（三）费用审核科

1.负责全区职工（含离休干部）及居民医疗保障费用审核工作。

2.负责对全区职工及居民参保人员就医、购药发生的医疗保险费用进行审核并对不合理费用扣款。

3.负责对全区职工及居民参保人员开展“特殊慢性病”“特殊疾病”的审核登记。

4.负责对未在定点医疗机构直接结算的人员医保费用进行报销。负责对未按规定享受医保待遇的人员及时予以补结算。

5.负责全区职工及居民参保人员生育保险费用审核及报销。

6.负责全区公务员医疗补助费用审核及报销。

负责人：陈文静，联系电话：0871-67484693

办公时间：周一至周五上午9:00-12:00，下午13:00-17:00（法定节假日除外）

（四）稽核科

1.负责开展医疗保障经办业务的日常稽核及内部业务经办的内控监督检查，对全区医疗保障基金进行征缴稽核、支付稽核。

2.负责医疗保障违法案件的稽核、协查工作，处理医保经办业务投诉、举报工作，配合行政主管部门开展欺诈骗保等医疗保险违规行为的举报奖励工作。

3.负责辖区医药机构和长护险服务机构的申报管理，定点医药机构和长护险定点服务机构的协议管理。

4.负责医保业务数据汇总及报表上报工作。

联系人：刘云，联系电话：0871-67477909

办公时间：周一至周五上午9:00-12:00，下午13:00-17:00（法定节假日除外）

（五）医药和基金监督管理科

1.负责贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。

2.监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障各领域违法违规行为。

3.负责本辖区医疗保障资金安全防控、医疗保障信用评价体系和信息披露工作。

4.负责药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理。

负责人：蒙坚高，联系电话：0871-67477578

办公时间：周一至周五上午9:00-12:00，下午13:00-17:00（法定节假日除外）

（六）费用结算科

1.负责与定点医药机构进行费用结算。

2.负责对定点医药机构进行费用清算。

3.负责异地就医经办服务工作。

联系电话：0871-67484693

办公时间：周一至周五上午9:00-12:00，下午13:00-17:00（法定节假日除外）

三、办公地址

1.昆明市呈贡区呈祥街515号惠景园D7栋19楼。

2.昆明市呈贡区呈祥街515号惠景园下沉广场暨区政务服务中心（医保窗口）。

四、办公时间

办公时间：周一至周五上午9:00-12:00，下午13:00-17:00（法定节假日除外）

五、投诉举报电话

0871-67477909

0871-67477083