2026年4月17日16时许，云南冠爵建筑工程有限公司在呈贡区吴家营街道滇中引水工程昆明段施工6标段家营村东南侧昆玉隧洞10#支洞内开展施工作业时发生机械伤害事故，造成一名工人受伤，经送医院抢救无效后死亡。

接到事故报告后，区委、区政府高度重视，迅速安排区、街道两级相关部门及人员赶赴滇中引水工程昆明段施工6标段家营村东南侧昆玉隧洞10#支洞事故现场核查有关情况，妥善做好事故善后处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，4 月18日，呈贡区人民政府成立由区人民政府副区长任组长，区应急管理局、区水务局等单位主要领导任副组长，区纪委监委、区应急管理局、区水务局、区司法局、市公安局呈贡分局、区总工会等部门组成的滇中引水工程昆玉隧洞10#支洞“4·17”事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区人民检察院派员参与，开展调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”原则和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”工作要求，通过现场勘验、调查取证、询问相关当事人、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人员处理建议及事故整改和防范措施。经调查，该起事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位、职工安全教育培训不到位、作业现场安全监督管理不到位、死者杨某某安全意识淡薄、违章作业造成的一般生产安全责任事故。

—、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

云南冠爵建筑工程有限公司是一家从事建筑工程、水利水电工程、桥梁工程等业务的公司，法定代表人谢某某，注册资本4800万元（肆仟捌佰万元整），类型有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：公路工程；建筑工程、水利水电工程、桥梁工程、隧道工程、市政工程、房建工程、土石方工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程的设计与施工；设计、制作、代理、发布国内各类广告；组织文化艺术交流活动；承办会议及商品展览展示活动；国内贸易、物资供销；工程机械设备租赁；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2023年6月20日，中铁五局集团有限公司滇中引水工程昆明段施工6标项目经理部（本段落以下称甲方）与云南冠爵建筑工程有限公司（本段落以下简称乙方）签订《滇中引水工程昆明段施工6标9#支洞控制主洞剩余开挖支护等工程施工劳务分包合同》（合同编号：DZYS-KM（五）劳务025号），施工项目名称：滇中引水工程昆明段施工6标9#支洞控制主洞剩余开挖支护等工程，劳务作业地点：昆呈隧洞9#支洞，劳务分包内容：为完成本合同分包内容必须实施的所有工作，包括但不限于9#主洞剩余开挖、支护及衬砌的工作内容，都属于分包范围；分包工期根据甲方施工安排为准；合同价款最终结算以《工程量及费用清单》所列细目的单价和施工图范围内实际完成的合格工程数量为准。2025年10月12日，甲、乙双方签订《劳务分包合同补充协议六》（合同编号：DZYS-KM（五）劳务025号-B6），甲方同意将10#支洞承揽主洞衬后灌浆工程交由乙方承担施工。甲、乙双方还签订了《廉政协议》（合同编号：DZYS-KM（五）劳务025号）、《安全生产协议》（合同编号：DZYS-KM（五）劳务025号）、《工程质量责任协议》（合同编号：DZYS-KM（五）劳务025号），进一步明确了双方在项目建设过程中各自的权责，项目建设存在和可能发生的安全生产风险，双方的安全施工及管理责任。施工项目监理机构为中国水利水电建设工程咨询西北有限公司云南省滇中引水工程昆明段6标和7标施工监理中心，派驻现场监理员张某，监理日志记录监理员每日履职情况到位。

（二）事故发生单位安全管理情况

经调查，事故发生单位云南冠爵建筑工程有限公司综合应急预案、专项应急预案、各工种安全操作规程、安全环保管理制度等建立健全, 2025年6月30日参加了滇中引水工程昆明段施工6标综合应急预案及现场处置桌面演练，项目施工前进行了安全技术交底，新员工入职前开展了三级安全教育培训，日常安全班前会正常开展，但公司主要负责人和施工现场负责人对日常的安全管理监督检查不到位。

事故发生班组主要负责9#、10#支洞片区的引水洞洞壁打孔、灌浆，对引水洞清理、消缺，班组分为8个钻孔组（白班、晚班各4组）和4个灌浆组，钻孔组每组2人，灌浆组每组5人，总共36人，死者杨某某与另一人王某是一组为钻孔组白班。白班每天上午7时40分集合，由班组长黄某某或10#洞工地负责人颜某组织班前讲话，8时正式进洞作业；工作期间黄某某和颜某不定时对施工现场进行巡查检查。

（三）事故发生经过

综合现场勘察及相关人员询问笔录，2026年4月17日，云南冠爵建筑工程有限公司施工班组由颜某组织正常开展班前讲话。杨某某与王某一组于8时开始作业，16时许当天的工作基本完成，两人一起把工作用的台车往前挪动为第二天的工作做准备。杨某某与王某一起使用一根废弃的钻杆撬动台车往前移动，因为台车中间车头朝左斜停放着注浆车遮挡了视线，杨某某想通过台车左侧穿行到台车前面查看位置，由于台车左侧后部与注浆车间隙较大，通行较顺利，其到达台车左侧前部时，间隙变小（约20cm）不能顺利通过，杨某某踩到钢梁上欲跨越到前方时不慎滑跌，脚被卡在台车左侧与隧道左侧墙壁间发生伤害。之后，杨某某大声呼救，王某停止撬动台车到前方查看，发现杨某某腿被夹住且骨头断裂并外露，欲将杨某某抱出，但因对方体重大抱不动，洞内手机没有信号，于是到其他施工点位找了3人过来一起帮忙，把杨某某救出后找到一辆电三轮将杨某某往外运，期间工人刘某某听说情况后开了一辆皮卡车到支洞与引水洞交叉口位置等候。皮卡车接到伤者后出到洞口，因救护车未到便直接用皮卡车将杨某某于16时40分送达昆明医科大学第一附属医院进行救治，医院抢救后于20时24分宣告杨某某已处于临床死亡状态。

（四）事故现场情况

经调查，昆玉隧洞10#支洞洞口位于昆明市呈贡区段家营村东南侧，北纬24°51′21″，东经102°52′24″，事故发生地位于10#支洞内至11#支洞的下游隧道中间位置。10#支洞隧道截面为马蹄型，左右宽度约5.7m（离地约1.5m高处测量），高度约6.6m（测量位置水面至顶），道路左右两侧与隧道侧壁相交处刚好露出水面，道路为两侧略高，中间低，由两侧向中间形成缓坡。中间部分积水严重，中间部分积水深度约10cm至16cm左右，积水中夹杂有大量稀泥浆并沉着于底部。事故现场有施工企业自制简易式台车（有昆明段施工6标项目经理部出具的《昆呈隧洞10#支洞灌浆施工移动台车安全检算报告》）一架，台车长3.0米、宽1.5米、高3.5米，分上下两层，为兼顾车辆通行性及保持适当的强度、刚度，台车下部左、右两侧前后轮胎正上方分别用一根工字钢为下部纵向梁连接，左（右）两侧下部纵向梁上分别用一根角钢由左（右）后下方向左（右）前上方斜撑至平台纵向梁下，台车中部左右两侧各有一根纵向梁，并在其外（左右两侧）分别有一施工简易平台。台车的前面立柱及后面立柱约五分之三位置处分别有一根小斜撑与上方平台部位横梁连接，从而在前面及后面横向部分形成一个小八字型支撑。施工单位用矿用机动货车改装，在货箱上安装简易混凝土搅拌设施及混凝土注浆设备的注浆车一台，停放于台车下方。

经问询事故当天事故发生地点共同工作人员王某，事故发生前，王某与杨某某两人在台车右后轮后面，一起用钻杆插入轮胎旁轮轴部位撬动台车向前移动，杨某某在台车右侧车轮后面左侧位置，王某在右侧位置。

从事故现场留下的血迹来看，在台车的左前轮后方处台车纵向梁与隧道墙壁间下部血迹面积较大，出血残存量较多，颜色较深，现场该处血迹下方路面上遗留七成新水鞋一只。台车左前轮前留下的血迹面积较小，出血残存量较少，颜色较浅。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者杨某某，男，56岁，居民身份证号码：5*****************，住址：略。2026年3月1日与云南冠爵建筑工程有限公司签订《建筑工人劳动合同》，合同期限自2026年3月1日起至灌浆工作完成之日止，工作地点及内容为10#支洞灌浆。

2.直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，经调查认定, 该起事故直接经济损失136.48万元。

（六）其他情况

1.经调查，滇中引水工程是国务院确定的172项节水供水重大水利工程之一，为I等工程，主要由水源工程和输水工程组成。实行分州（市）成立滇中引水州（市）管理分局按重大水利工程建设项目进行管理，负责项目建设施工过程的安全生产、工程质量和工程进度监督管理工作。滇中引水工程共有三条施工支洞位于昆明市呈贡区境内，分别为昆呈隧洞9#施工支洞、昆呈隧洞10#施工支洞、昆呈隧洞11#施工支洞，三条支洞分别位于呈贡区吴家营街道的刘家营、段家营、缪家营及前卫营社区，由三条支洞施工控制的干渠长度为13.29公里，工程概算投资75401万元。2017年12月19日签订的《滇中引水工程征地拆迁及施工环境保障责任书》中明确：“昆明市水务局（昆明市滇中引水办）职责——履行建设项目行业管理职能，对项目实施各项工作牵头统筹协调......”。云南省滇中引水工程建设管理局昆明分局，负责昆明市范围内滇中引水工程项目建设的现场组织、协调、管理和质量安全监督管理等工作，协调推进项目征地拆迁安置、环境保护、水土保持相关工作。滇中引水一期工程（呈贡段）施工安全备案在昆明市水务局，呈贡区主要负责项目的征地拆迁及社会稳定工作。

2.经调查，虽然昆玉隧洞10#支洞的安全生产监督管理工作按照权责划分由云南省滇中引水工程建设管理局昆明分局负责，但由于其地理位置位于呈贡区吴家营街道行政辖区范围内，因而吴家营街道在履行属地职责中，也将昆玉隧洞9#、10#、11#支洞的安全生产监督管理作为重点工作纳入街道安全生产监管工作中，开展了相应的安全生产督促检查，认真履行了属地安全监管职责；呈贡区水务局在日常履职中，也对滇中引水工程（呈贡段）开展了安全检查工作，重点对滇中引水工程（呈贡段）高边坡、深基坑、隧洞施工等开展了专项检查。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

接到事故报告后，呈贡区委、区人民政府高度重视，及时上报相关信息，迅速安排区、街道两级相关部门及人员赶赴滇中引水工程昆明段施工6标段家营村东南侧昆玉隧洞10#支洞事故现场核查有关情况，并将核实的事故发生情况在规定时限内及时进行上报。

（二）事故现场应急处置情况

经调查，事故发生时，同组作业人员王某听到杨某某呼救后，停止撬动台车跑过去查看，发现杨某某腿被夹住且骨头断裂并外露，欲将杨某某抱出，但因对方体重大抱不动。洞里面有积水，积水下还有泥浆，通行很不方便，因为洞内手机没有信号，于是只能跑到就近施工点位找到3人过来一起帮忙。众人把杨某某救出后赶忙抬着他往洞外方向走，走了一小段距离后发现一辆电三轮，于是将杨某某放在电三轮上往外运，期间工人刘某某听说情况后开了一辆皮卡车到支洞与引水洞交叉口位置等候。期间，管理后勤的黄某某知道情况后及时通知了班组长黄某某，黄某某拨打120后又将情况通知了项目经理何某，在洞口等候伤者送出。皮卡车接到杨某某后出到洞口接到黄某某，因救护车未到便直接用皮卡车将杨某某往医院送，管理后勤的黄某某另开了一辆车在前开路，于16时40分送达昆明医科大学第一附属医院进行救治。

经调阅昆明医科大学第一附属医院入院救治记录显示，患者杨某某于2026年4月17日16：40因“工友代诉挤压伤致意识丧失40分钟”入院创伤中心急诊门诊（呈贡）科治疗，查体情况面色苍白、四肢冰凉，无呼吸心跳，无法触及颈动脉波动，双侧瞳孔扩大到边8mm，无对光反射，右侧大腿10*8cm左右创口，右小腿可见明显畸形，大面部开放性骨折、骨外露、脱套、肢体断离，左侧小腿可见约10*6cm左右开放性创口，无明显活动性出血，余损伤待排。虽经医院积极组织抢救，患者2026年4月17日20时24分出现心脏骤停、呼吸停止，经过30分钟心肺复苏，但患者仍表现出：1.瞳孔散大或固定；2.对光反射消失；3.呼吸仍未恢复；4.深反射活动消失；5.心电图呈直线；上述情况表明患者已处于临床死亡状态。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，中铁五局集团有限公司滇中引水工程昆明段施工6标项目经理部和云南冠爵建筑工程有限公司高度重视伤者的救治工作，第一时间拨打120急救电话，及时将伤者送往医院开展救治。伤者救治无效死亡后，及时采取有力有效措施，依法依规做好事故善后处置及补偿工作。4月21日，云南冠爵建筑工程有限公司与死者家属协商达成一致，签订了《人民调解协议书》（昆呈吴调[2026]34号），积极进行了赔偿，妥善处置了善后事宜。

（四）事故应急处置评估

接到事故报告后，呈贡区委、区人民政府高度重视，迅速安排区、街道两级相关部门及人员赶赴滇中引水工程昆明段施工6标段家营村东南侧昆玉隧洞10#支洞事故现场核查有关情况，区、街道和相关部门行动迅速、分工协作、科学处置，事故现场和社会面管控有力，未出现新伤亡情况及影响社会稳定的问题，呈贡吴家营云南冠爵建筑工程有限公司“4·17”一般机械伤害事故应急救援处置有力、平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

作业人员杨某某自身安全意识淡薄，安全观念不强，为图就便省事而盲目冒险蛮干，在不具备通行条件的台车与注浆车间通行，踩踏在狭窄的纵向梁上欲跨越到前方时不慎滑跌，导致脚被卡在台车左侧与隧道左侧墙壁间，造成本人自身伤害。杨某某本人违章从不具备通行条件的狭窄地方通过，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

云南冠爵建筑工程有限公司职工安全教育培训不到位，未制定本公司职工安全教育培训计划，仅在新员工入职时开展三级安全教育，日常职工安全教育培训工作不到位，班前动员讲话针对性不强，安全防护措施、安全风险管控措施落实不到位，安全管理责任落实不到位，对作业现场安全督促、检查不力，监管不到位，是造成此次事故发生的间接原因。

（三）其他存在问题

中铁五局集团有限公司滇中引水工程昆明段施工6标项目经理部安全生产监督管理责任缺失，对分包单位作业现场安全生产工作和职工安全教育等督促、检查不到位，对分包单位《安全操作规程》等制度落实情况督促检查不到位。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

经调查，云南冠爵建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，指派未持有安全管理等方面资格证书的项目经理负责施工现场的安全生产监督管理工作。职工安全教育培训不到位，该公司仅在新员工入职时依托中铁五局集团有限公司滇中引水工程昆明段施工6标项目经理部开展三级安全教育，签订《安全承诺书》《班组质量承诺书》《森林防火安全承诺书》《正确使用安全防护用品承诺书》《危险源告知书》《职业危害告知书》《作业人员责任书》等，日常班前讲话记录显示每日班前动员正常开展，但班前讲话记录中的内容千篇一律、毫无针对性；安全教育培训不实，无自救互救等基础急救知识培训记录，员工不具备基础的急救技能；安全防护措施、安全风险管控措施落实不到位，现场未发现配备应急救援器材如急救箱、担架、止血带等，未配备可靠的通讯设备；安全管理责任落实不到位，对作业现场安全督促、检查不力，监管不到位。

（二）有关部门

经调查，呈贡区水务局水利工程运行管理站（滇中引水办），不承担该建设项目行业管理职能，仅负责该项目的征地拆迁及社会稳定工作，但其在日常履职中，也对滇中引水工程（呈贡段）开展了安全检查工作，重点对滇中引水工程（呈贡段）高边坡、深基坑、隧洞施工等开展了专项检查。自2025年至2026年4月17日间，呈贡区水务局针对该建设项目累计开展日常巡查16次，组织专家专项检查3次，组织安全教育培训14次，下达整改通知书3份，发送安全提醒函7次。调查中未发现履行职责不到位的问题。

（三）地方党委政府

事故发生地点段家营村东南侧昆玉隧洞10#支洞位于呈贡区吴家营街道行政辖区范围内，呈贡区吴家营街道办事处虽不负责该项目日常的安全生产监督管理工作，但在履行属地职责中，也将昆玉隧洞9#、10#、11#支洞的安全生产监督管理作为重点工作纳入街道安全生产监管工作中，每次街道召开安全生产工作会议均邀请该项目相关人员参会，并多次对该项目开展了相应的安全生产督促检查，认真履行了属地安全监管职责。调查中未发现履行职责不到位的问题。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.因在事故中死亡免予追究责任的人员

杨某某，男，汉族，居民身份证号5*****************，原云南冠爵建筑工程有限公司昆玉隧洞10#支洞施工班组工人，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.对事故有关责任人员的行政处罚建议

（1）谢某某，男，汉族，居民身份证号3*****************, 云南冠爵建筑工程有限公司法定代表人、主要负责人，于2026年4月21日取得云南省住房和城乡建设厅颁发的《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书》，证书编号：云建安A(2024)0066078，初次领证日期2023年4月25日，有效期2026年4月21日至2029年4月21日，公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产主要负责人法定职责，对落实公司安全生产主体责任不到位，未组织制定职工年度教育培训计划，对分包项目安全生产管理监督不到位，对事故负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十八条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议由呈贡区应急管理局依法给予行政处罚。

（2）何某，男，汉族，居民身份证号5*****************， 云南冠爵建筑工程有限公司承接滇中引水工程昆明段施工6标9#、10#支洞控制主洞剩余开挖支护等工程项目经理、施工现场负责人，全面负责该工程日常管理、安全生产等工作，未持有安全管理等方面资格证书，未认真做好工程安全生产工作，对事故负有主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条、第二十七条、第四十六条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由呈贡区应急管理局依法给予行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议

云南冠爵建筑工程有限公司对事故发生负有主要责任，违反 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十八条、第四十四条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由呈贡区应急管理局依法实施行政处罚。

（三）其他处理建议

1.建议将云南冠爵建筑工程有限公司、中铁五局集团有限公司滇中引水工程昆明段施工6标项目经理部存在的问题及线索，移交云南省滇中引水工程建设管理局昆明分局进行调查处理。

2.根据《滇中引水工程征地拆迁及施工环境保障责任书》，呈贡区水务局不履行该建设项目行业管理职能，但其在日常工作开展中，也对滇中引水工程（呈贡段）进行安全检查，履职尽责到位，无失职失责行为，建议不予对呈贡区水务局追责问责。

3.根据《滇中引水工程征地拆迁及施工环境保障责任书》，该项目安全生产监督管理工作权责划分不由属地街道负责，但呈贡区吴家营街道在履行属地职责中，仍将昆玉隧洞9#、10#、11#支洞的安全生产监督管理作为重点工作纳入街道安全生产监管工作中，并开展了相应的安全生产督促检查，履职尽责到位，无失职失责行为，建议不予对呈贡区吴家营街道追责问责。

4.本次事故造成的人员伤亡及经济损失后果，对相关可能涉及刑事犯罪的线索移交公安机关调查处理。

六、事故主要教训

（一）学习贯彻习近平总书记重要论述和重要批示精神不到位，统筹发展和安全不到位

这起事故暴露出一些单位和部门在深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、省、市关于安全生产的一系列重要决策和工作部署仍不到位，统筹发展和安全不到位，汲取事故教训不深刻，对推动安全生产关口前移工作做得不到位，开展排查整治工作仍存在不认真不扎实的问题。

（二）企业主体责任落实不到位

事故发生单位云南冠爵建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，企业主要负责人不认真履行第一责任人责任，落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规不到位，对职工安全教育培训不到位，安全管理责任落实不到位，安全防护措施、安全风险管控措施落实不到位，对作业现场安全督促检查不力，监管不到位。

（三）日常监管不到位

中铁五局集团有限公司滇中引水工程昆明段施工6标项目经理部对分包单位日常的安全生产工作督促、检查和管理不到位，公司派驻现场负责生产安全管理的项目副经理日常巡查和监督检查工作落得不细、不实，督促分包单位落实《安全环保管理制度》和《安全操作规程》等相关规定不严、不实。

七、事故整改和防范措施

（一）各级各部门、各项目建设单位、建设施工单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、省、市、区关于安全生产的一系列重要决策和工作部署，深化源头治理、系统治理和综合治理，认真落实好监督职责和企业主体责任，建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，杜绝此类事故的再次发生。

（二）云南冠爵建筑工程有限公司一是要认真汲取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，严格执行安全操作规程和安全生产相关管理制度，层层压实安全生产责任，切实把安全生产责任落到实处；二是要压实安全管理员责任，加强对作业现场安全生产工作督促、检查力度，及时消除生产安全隐患；三是要举一反三，彻底排查各类问题隐患，采取针对性措施，确保安全生产工作落细落实；四是要加强人员管理及教育培训，不断增强员工安全技能和安全意识，对违章人员进行安全教育和责任追究，必 要时对违章人员清退出场；五是要加强施工现场巡查检查，发现违章、 违规操作人员及时制止和纠正，及时整改各类问题隐患，避免再次发生事故； 六是要组织召开一次事故分析教育会，对公司管理人员和所有从业人员开展一次警示教育活动，并将开展情况向呈贡区安委办（区应急管理局）、云南省滇中引水工程建设管理局昆明分局进行备案。

（三）项目经理部一是要认真汲取事故教训，进一步强化施工安全管理工作，进一步牢固树立新发展理念，坚持安全发展，杜绝麻痹意识和侥幸心理；二是要强化安全责任落实，改进安全监管方式和方法，加大对外包单位的安全生产工作督促、 检查、管理和处罚力度，开展针对性的安全检查和专项治理，落实各项安全防范措施，加强日常巡查检查，发现问题及时督促整改，确保安全生产工作落到实处；三是要组织召开警示教育会，对所有项目人员进行警示教育，以案为鉴、以案促改，避免各类事故再次发生。