2024年7月29日09时37分许，昆明市呈贡区吴家营街道万溪冲云南省数字经济开发区的网京工谷项目在5栋钢结构2层楼面楼层板施工时，一作业人员从二层坠落至一层地面经抢救无效死亡。为认真调查事故原因，深刻汲取事故教训。经呈贡区人民政府同意，成立由云南省数字经济开发区管委会、呈贡区应急管理局、呈贡区住房和城乡建设局、昆明市公安局呈贡分局、区综合行政执法局、呈贡区总工会、吴家营街道办事处等部门组成的事故调查组，依据《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规、标准及规范，依法对该起事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料。初步查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡的情况，初步认定了事故性质和责任单位及相关责任人员的事故责任，并提出了相关防范措施，现将事故调查报告如下:

一、事故概况

（一）事故发生时间：2024年7月29日9时37分许。

（二）事故发生地点：呈贡区吴家营街道办事处云南省数字经济开发区兴园路1266号网京工谷项目5号楼东北侧。

（三）事故类别：高坠事故。

（四）伤亡情况：死亡1人；姓名：龙XX；性别：男；居民身份证号码：522426XXXXXXXXXXXX。民族：穿青人；户籍：贵州省纳雍县利园街道马家村大坪组；

（五）直接经济损失：人民币980000元整（玖拾捌万元整）。

二、建设项目及相关单位概况

网京工谷地块建设项目于2023年12月20日开工，合同计划竣工日期2024年9月19日，项目建筑面积为55945.51平方米，投资额9500万元。网京工谷地块建设项目已于2023年12月20日取得了施工许可证（证号：530114XXXXXXXXXXXX）。建设项目由昆明网龙万溪科技开发有限责任公司投资开发建设，云南科艺工程顾问有限公司实施监理，施工总承包单位为云南昆茂建筑工程有限公司，劳务分包单位为台州耀骐钢结构有限公司。

建设单位：昆明网龙万溪科技开发有限责任公司；营业执照统一社会信用代码：915301XXXXXXXXXXXX；发证机关：昆明市呈贡区市场监督管理局；业务范围：信息技术服务、房地产开发及经营、房地产中介服务、房地产项目投资等；项目负责人：黄X，身份证号：422827XXXXXXXXXXXX。

监理单位：云南科艺工程顾问有限公司；营业执照统一社会信用代码：91530XXXXXXXXXXXX；经营范围：工程项目管理、工程项目代建、工程技术咨询、工程监理、工程招标代理、工程造价咨询、建筑设计咨询、建筑结构咨询；资质等级：房屋建筑工程专业资质乙级、市政公用工程专业资质乙级；项目总监理工程师：廖X，身份证号：452323XXXXXXXXXXXX；注册监理工程师注册执业证书资格证书编号：0078XXXX,证书注册号：45021XXXX，发证机关：中华人民共和国住房和建设部。

施工总承包单位：云南昆茂建筑工程有限公司；营业执照注册号：91530XXXXXXXXXXXX；发证机关：昆明市官渡区市场监督管理局；经营范围：建筑工程、机电工程、钢结构工程、建筑幕墙工程、市政工程等；资质等级：建筑工程施工总承包贰级、钢结构专业承包贰级；资质证书编号：D2535XXXX；安全生产许可证编号：（云）JZ安许证字〔2022〕00XXXX；许可范围：建筑施工，发证机关：云南省住房和城乡建设厅；项目经理：杜X升，身份证号：420106XXXXXXXXXXXX；安全生产考核合格证书编号：云建安B006XXXX；一级建造师注册证书编号：云13320XXXXXXXXXXXX；专业类别：建筑工程。

劳务分包单位：台州耀骐钢结构有限公司；营业执照统一社会信用代码：91331XXXXXXXXXXXX，经营范围：一般项目：金属结构制造，金属材料制造，金属制品销售，专业设计服务等；许可项目：建筑劳务分包，建设工程施工，施工专业作业。发证机关：台州市椒江区市场监督管理局。项目法定代表人/项目负责人：杨X，身份证号：522528XXXXXXXXXXXX。

三、事故发生经过、救援情况

本次事故对建设单位负责人、项目总监、专监、项目经理、分包单位负责人、安全员、第一目击证人等9人进行了第一次笔录调查，采集笔录9份；第二次补充笔录调查，采集笔录1份。

依据现场各目击证人笔录描述及现场勘察情况，2024年7月29日9时37分左右，龙XX（死者）和同班组人员（匡XX，身份证号：522528XXXXXXXXXXXX）在二层钢梁（梁口宽20cm）1-2轴交D-F轴铺设楼层板时，将佩戴的安全带另一端扣在楼层板上，两人分别站在钢结构框架梁上（梁上口宽度：200mm）拉动楼层板（规格为6120mmX600mm，板重45kg）到安装位置。拖动过程中龙XX（死者）不慎从2楼钢梁上坠落至1楼地面泥土上，高度：7500mm,同班组工友杨X江看到后立即把龙XX扶起，同时另外一个安装劳务班组班组长（朱X红）向施工方安全员高X拨打电话说有人从楼上坠落，（项目建设方现场负责人蔡X华在接到现场安全员高X电话后，立即赶到事发现场参与组织救援。）分包单位作业人员杨X江及几名工友和高X用木板把伤者抬往项目自有一辆面包车上，由杨X江驾驶面包车，项目责任主体方现场人员（高X、蔡X华）及工友（杨X江、杨X松、匡X友）陪同送往昆明医科大学第一附属医院呈贡分院进行抢救，经昆明医科大学第一附属医院呈贡分院创伤医学中心进行抢救后伤者于2024年7月29日13：07分急诊主治医生宣布伤者抢救无效死亡。

四、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急处置。事故发生接报后，区应急管理局、吴家营街道办事处、昆明市公安局呈贡分局、云南省数字经济开发区管委会负责同志及区行业主管部门区住建局分管领导立即带领工作人员到达项目事发现场，第一时间了解情况及部署安排善后事宜。

（二）事故应急处置评估。政府相关部门在事故发生后，信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，应急处置得当。无其它社会舆情发生。

五、事故原因

事故发生后，调查组组织公安、区行业主管部门相关专业技术人员进行事故调查和现场勘查，经对相关单位人员的询问及事故现场勘查，形成事故原因分析如下：

（一）现场勘查情况

事发地点位于5#楼1-2轴交D-F轴二层楼面钢梁坠落至一层地面泥土上。由于事发当晚及第二天早晨降雨较大，现场环境已改变，现场只见安全绳挂在楼层板上，一层泥土上未发现血迹。经询问现场同班组作业人员及施工单位现场管理人员，死者龙XX（居民身份证号码：522426XXXXXXXXXXXX）坠落5#楼东北侧1-2轴交D-F轴二层钢梁下地面时侧卧躺在一楼地面泥土上，人处于楼层板的南面，头部向南。

（二）对各责任单位上报资料核查情况

1.网京工谷建设项目已履行了基本建设手续，已于2023年12月20日取得了施工许可证（证号：53011XXXXXXXXXXXX），并提供了安全文明措施费拨款证明文件。

2.施工总承包、监理单位由建设单位自行选定；各方单位资质证书、安全生产许可证齐全。施工总承包（云南昆茂建筑工程有限公司）与建设单位（昆明网龙万溪科技开发有限责任公司）签订了施工合同和安全生产协议；监理单位（云南科艺工程顾问有限公司）与建设单位签订了建设工程委托监理合同。

3.云南昆茂建筑工程有限公司与台州耀骐钢结构有限公司签订了劳务分包施工合同，同时签订了安全管理协议。台州耀骐钢结构有限公司提供了营业执照，但未提供人员组织机构、项目负责人资格证书及专职安全员等资料。

4.施工总承包单位提供了经监理单位审批的施工组织设计、钢结构专项施工方案、应急救援预案；安全检查记录、三级安全教育、安全技术交底等资料。但钢结构施工方案及钢结构吊装施工方案缺乏针对性，安全技术交底针对性不强。

5.监理单位提供了监理实施细则、检查记录、监理通知单等资料。

6.台州耀骐钢结构有限公司在用工时未与龙XX（死者）签订劳动合同，但向总承包单位及监理单位提供了死者龙XX特种作业人员操作证书（焊工，证书编号：JX2023XXXXXXXXXX)。

（三）事故原因分析

依据现场勘查、笔录调查和技术组意见，2024年7月29日9时37分许在网京工谷建设项目发生的事故属高处坠落致人死亡事故。

1.直接原因

龙XX在5#楼1-2轴交D-F轴二层楼面铺设楼层板时，未规范使用安全带，在移动楼层板过程当中身体失衡，导致高处坠落。

2.间接原因

（1）台州耀骐钢结构有限公司未按照规定组建该项目安全组织机构，未配备专职安全员；作业前未对作业人员进行安全教育，未安排人员对作业现场进行巡查检查，对施工现场管理不到位；未适时督促施工现场作业人员正确有效配戴使用防护用品。

（2）云南昆茂建筑工程有限公司作为总承包施工单位在对危险性较大的分部分项工程专项施工方案的编制、工人的三级安全教育和安全技术交底缺乏针对性，对劳务分包单位管理不到位，对现场施工人员安全技术交底不到位；总包单位项目负责人履职不到位，未组织开展危险源辨识和评估，未督促落实本单位重大危险源的安全管理措施，未组织或者参与本单位应急救援演练，未督促落实本单位安全生产整改措施。

（3）建设单位对总承包单位、监理单位的安全生产管理工作督促不到位。

（四）事故性质

一般生产安全责任事故。

六、 对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对事故有关责任单位的处理建议

1.台州耀骐钢结构有限公司，未按照规定组建该项目安全组织机构，未配备专职安全员；安排未经安全教育和培训合格的人员从事作业，用工管理不到位。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十四条、第四十五条之规定，对事故负有责任。建议由应急管理部门对台州耀骐钢结构有限公司依法进行处罚。

2.云南昆茂建筑工程有限公司，对危险性较大的分部分项工程专项施工方案的编制、工人的三级安全教育和安全技术交底缺乏针对性，未在施工现场设置明显的安全警示标志，对分包单位管理不到位，对提出的安全问题未及时督促落实整改，未严格落实安全生产主体责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条、四十五条、四十六条之规定。建议由应急管理部门对云南昆茂建筑工程有限公司依法进行处罚。

3.云南科艺工程顾问有限公司，作为监理单位，在施工过程中，对分包单位未严格按审批的专项施工方案施工进行督促整改，未督促总承包单位落实人员培训教育合格方能上岗制度，在发现施工现场存在安全隐患，未能及时跟进整改，监理单位履职不到位，未严格落实监理单位安全生产责任。上述行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、第五十七条之规定。建议由住建部门依法进行处理。

4.昆明网龙万溪科技开发有限责任公司，对总承包单位、分包单位的安全生产管理工作巡查出问题未及时督促整改，对安全生产工作协调督促不到位，未严格落实建设单位安全生产责任。建议由住建部门依法进行处理。

（二）对事故有关责任人员处理建议

1.龙XX，男，身份证号：522426XXXXXXXXXXX本次事故死者，劳务分包单位台州耀骐钢结构有限公司楼层板铺设作业人员。其本人安全意识淡薄，未认真辨识自身所处位置的安全风险，对现场高处坠落风险疏于防范，未按照高空作业操作规范正确使用安全防护用品，未将安全带另一端挂在安全绳上。上述行为违反了《中华人民共和国建筑法》第四十七条、第五十八条和《建设工程安全生产管理条例》第三十三条，对事故负有直接责任。鉴于龙XX已死亡，建议不予追究。

2.杨X，男，作为台州耀骐钢结构有限公司主要负责人，与死者龙XX存在事实劳务关系，未认真履行企业安全生产主体责任；未组织制定实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；作为现场负责人，对现场施工人员培训教育不到位，安全交底不到位。施工现场安全监管不到位，未督促现场作业人员正确有效使用佩戴安全防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款、第二十八条之规定，对事故发生负有直接管理责任，建议由应急管理部门依法进行处罚。

3.杜XX，男，云南昆茂建筑工程有限公司项目经理；作为安全生产管理人员，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未督促落实本单位安全生产整改措施。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五第七款之规定。对事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依法进行处罚。

七、对相关职能部门履职情况核查情况及处理建议

（一）区住房城乡建设局，作为行业主管部门，对总包单位及分包单位监管不到位，对排查出的隐患整改监管不细不实，督促企业安全隐患整改没有闭环，建议由区安委办对区住建局进行约谈。

（二）云南省数字经济开发区，作为属地监管单位，在平时监管中不深不细，发现隐患没有督促企业彻底整改，未及时向行业主管部门移交，建议由区安委办对云南省数字经济开发区管委会规建部进行约谈。

八、事故教训及防范和整改措施

（一）事故教训

网京工谷建设项目高坠事故给人民群众的生命财产造成较大损失，这起事故的发生暴露出我区建筑施工领域安全管理的许多突出问题。主要表现是：五方责任主体对危险性较大的分部分项工程管理不到位，专项施工方案编制缺乏针对性，方案审核不到位；对分包单位管理不到位，未督促分包单位建立健全组织机构；对工人的三级安全教育和安全技术交底不到位；总承包单位对安全管理不到位，未及时对现场存在的安全隐患进行处理；总承包单位对特殊工种资格证审查、人员管理不到位等问题；作业人员安全生产意识淡薄，违章作业现象严重。监管部门对企业隐患排查治理监管不细不实。属地监管部门发现安全隐患未适时督促立即整改，发现隐患未按规定移交行业主管部门，争取指导帮扶。

（二）事故防范及整改措施

1.行业主管部门

（1）区住建局召开了全区建筑工程安全生产警示教育大会，对安全生产工作进行全面部署，督促五方主体责任单位认真履行生产经营单位安全生产各方主体责任。

（2）督促各项目工程建设、施工（含总包、分包、劳务各方）、监理单位加强施工项目安全检查整治，尤其是严格监督监理单位依法履责。突出监理风险问题向行业主管部门报告监管检查，确保监理发挥一线安全防范监督保障作用。督促企业落实管理主体责任，在动态中全面检查，及时排查消除事故隐患，切实防范安全源头上把关不严情况。

（3）督促项目各参建单位主要负责人带头全面开展项目自检自查，依据重大事故隐患判定标准，对施工安全管理、基坑工程、模板工程、脚手架工程、起重机械及吊装工程、高处作业、施工临时用电、有限空间作业、拆除工程、暗挖工程、危害性较大的工艺材料设备及其他违法违规行为，对标对表开展自查自改工作，严格管控危大工程以及高风险作业环节。

（4）督促项目各参建单位加强对作业人员的尤其是三级安全教育和安全技术交底；加强现场安全生产隐患排查整治力度；坚决查处打击未经三级安全教育进场作业、无资质施工、超资质范围承揽工程、违法分包转包工程、违规挂靠、无证上岗、违章指挥、违规作业和违反劳动纪律等违法违规行为，严格执法办案，依法打击建筑施工领域违法违规行为。

（5）督促项目各参建单位建立健全危险性较大分部分项工程管理制度，建立危大工程和超危大工程安全管理档案，严格危大工程专项施工方案的编制、审批和专家论证，加强危险性较大分部分项工程方案审查、危险性较大的分部分项工程和危险性较大作业交叉作业等现场管理、验收等监理检查，坚决防范安全监督管理层层失守的情况发生。

（6）区住建局同步开展安全生产隐患督查检查，结合住建领域安全生产治本攻坚三年行动，聚焦重点事故隐患排查整治，采取有力措施查大风险、除大隐患、防大事故，严厉打击违法违规行为，检查施工现场关键岗位人员到岗履职情况，重大事项应急处置预案及报告制度的制定情况等，坚决遏制较大以上安全事故的发生。

2.属地安全管理单位

（1）各街道、各有关部门要深刻吸取此次事故教训，对本辖区、本行业领域和重点单位场所、关键环节安全风险隐患进行全面深入细致的排查治理,做好各项安全保障工作，定期组织开展安全专项整治工作，认真排查各类安全隐患，依法从严查处违法违规行为。

（2）强化教育培训与宣传引导。与区住建局以及其他相关职能部门协同配合，组织各类安全教育培训活动，提高施工单位的安全意识和技术水平。利用微信群等平台广泛宣传安全生产法律法规，营造良好的安全生产氛围，提升从业人员自我保护意识。

（3）落实信息报告制度。要求所有建筑工地严格执行信息报告制度，对于发现的安全隐患或发生的安全生产事故要及时上报，并采取相应措施进行整改或处理。

（4）加强协作联动。与区住建局以及其他相关职能部门保持紧密联系，共同研究解决安全生产中存在的突出问题，形成监管合力，确保各项整改措施得到有效执行。

云南省数字经济开发区网京工谷 

项目7·29高处坠落事故调查组  

                      2024年9月19日