呈贡区洛龙街道洛龙公园北门“7·13”事故调查报告

2023年7月13日14时30分许，云南恒辉旅游开发管理有限公司在呈贡区洛龙街道洛龙公园北门租用的空地上，搭建乐园钢架彩虹桥时发生人员高处坠落事故，导致1人抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第155号）等有关法律法规规定，经呈贡区人民政府同意，成立了由区应急管理局牵头，区自然资源局、区水务局、市公安局呈贡分局、区总工会、洛龙街道办事处等为成员的事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请呈贡区人民检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事发单位项目基本概况

（一）项目概况

事故工程为云南恒辉旅游开发管理有限公司开发的亲子乐园项目。该工程为昆明市呈贡区人民政府洛龙街道办事处、昆明市呈贡区文化和旅游局招商引资项目，三方签订有《呈贡区洛龙湖公园旁“亲子乐园”建设》项目投资协议书。该项目中彩虹桥钢架钢结构工程由云南恒辉旅游开发管理有限公司法人卢某某以口头协议的方式发包给个人米某某，米某某带领工人对彩虹桥钢结构进行焊接安装作业，并且米某某在现场负责安全管理工作。

（二）事故相关单位情况

1.云南恒辉旅游开发管理有限公司。统一社会信用代码：91530114MACHBJAU5L，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：卢某某，经营范围：旅游业务、住宿服务、游乐园服务等，注册资本288万元，成立日期：2023年5月5日，住所：云南省昆明市呈贡区洛龙街道办事处吴家营社区888号。

2.亲子乐园彩虹桥钢结构工程口头协议分包：米某某，男，汉族，1978年X月出生，云南沾益县人（无合同无证照资质）。

（三）现场勘查情况

经现场勘查，事故发生位置在洛龙街道洛龙公园北门空地（洛龙湖入水口北侧），事发平台高为6.53米，宽为3米，长为18米。死者从平台上坠落后头朝向平台（西南向，现场留有长18CM、宽18CM血迹，距平台北侧垂直立面1.36米，距平台西侧垂直立面2.13米）。事发时，米某某让吊车司机刘某从地面将捆好的钢板（6米长、1.26米宽，共8块，重约1吨左右）吊上平台，期间杜某某一直在高台上。在钢板扶正矫正的过程中发生高坠。

二、事故发生经过和事故救援情况

经调查，2023年7月13日，米某某带领杜某某、王某某、路某某等工人在云南恒辉旅游开发管理有限公司租用的呈贡区洛龙街道洛龙公园北门亲子乐园进行彩虹桥项目的钢架作业。14时，米某某安排吊车司机刘浪进行钢板吊装作业，并带领余某某、陆某某和王某某三人在地面进行钢板的捆绑作业，由吊车将钢板吊至钢架平台上方左侧位置，吊装时米某某爬到平台上和已经在平台上的工人杜某某对吊装的钢板进行扶正。14时30分许，在对吊装的钢板进行扶正矫正过程中，杜某某从平台左侧坠落。在场工人王某某拨打120急救电话，120救援车辆将杜某某送往昆明市呈贡区人民医院救治，杜某某经医院抢救无效死亡。事故发生后卢某某、米某某积极在现场组织救援及妥善处理善后工作。

发生事故后，昆明市公安局呈贡分局、洛龙街道办事处、呈贡区应急管理局等部门第一时间到达现场后，接管了事故应急处置指挥工作。由于事故受害人杜某某已送至医院抢救，事故现场作业活动已全部停止、并已经通知人员全部撤离，事故没有扩大和产生包括环境影响在内的次生、衍生灾害的可能，事故救援没有临时制定应急处置方案的必要，所以相关部门应急指挥人员除布置后期处置相关工作外，未调动其他应急救援队伍和装备资源。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）本次事故造成1人死亡。死者：杜某某，男，汉族，1969年X月出生，身份证号码：532XXXXXXXXXXXXXXX，云南省宣威市人。

（二）直接经济损失：该事故造成直接经济损失为人民币119.66万元（人民币：壹佰壹拾玖万陆仟陆佰元整），2023年7月15日签订了《人民调解协议书》昆呈洛人调〔2023〕5号。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

杜某某在未取得焊接与热切割作业、高处作业资格证的情况下从事相关作业，且在作业过程中未佩戴、使用安全绳/带，是造成此次高处坠落事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1.云南恒辉旅游开发管理有限公司，将项目钢架彩虹桥工程施工委托没有相应资质的个人（公司）进行施工，对分包单位管理不到位，对现场安全防范措施落实不到位，同时安全教育、安全技术监管缺失，现场安全管理及安全监护不到位。

2.卢某某（公司法人代表），企业安全生产主体责任履行不到位，现场安全监管履职督促不到位，高处作业管理不到位。

3.米某某（项目彩虹桥钢结构工程承包负责人），作为钢结构工程作业单位不具备专业承包资质承揽工程；临时聘用不具有相应资质技能的人员从事特种作业（高处作业、切割作业）；未编制高处作业安全技术措施；施工作业前未开展安全教育培训及安全交底，且未严格要求工人佩戴必要的劳动防护用品（安全帽、安全带等）。

4.洛龙街道办事处，作为项目招商引资的甲方和属地管理街道，属地街道及行业主管部门安全生产管理履职不到位。

（三）事故性质

综合上述原因分析，认定本次事故为一般生产安全责任事故。

（四）事故类别：高坠事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位

云南恒辉旅游开发管理有限公司。对现场安全防范措施落实不到位，同时安全教育、安全技术监管缺失，现场安全管理及安全监护不到位，对事故负有管理责任。建议由呈贡区应急管理局依法立案调查。

（二）建议给予行政处罚的个人

卢某某：云南恒辉旅游开发管理有限公司法定代表人。企业安全生产主体责任履行不到位，现场安全监管履职不到位，高处作业管理不到位，对事故负有管理责任，建议由呈贡区应急管理局依法立案调查。

（三）建议移交公安机关调查处理的人员

1.杜某某：自身安全意识淡薄，在未取得高处作业资格证的情况下从事相关作业，且在高处作业过程中未佩戴、使用配发的安全帽、安全绳/带，对本次事故负有主要责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免于责任追究。

2.卢某某：云南恒辉旅游开发管理有限公司法定代表人。未认真履行企业安全生产主体责任，未履行现场安全监管职责，未督促现场作业人员佩戴安全防护用品，未编制现场施工方案。建议移交公安机关调查处理。

3.米某某：不具备施工资质，擅自承揽钢结构工程施工，组织无相应从业资格证书的人员从事切割、高处作业，且未按规定编制拆除施工方案，未开展教育培训及安全交底，未进行作业审批，未督促现场作业人员佩戴安全防护用品。建议移交公安机关调查处理。

（四）对有关负有监管职能的部门处理意见

呈贡区洛龙街道办事处，建议由呈贡区安委办进行约谈。

六、事故防范和整改措施

针对事故暴露的问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

（一）召开安全生产警示会，认真学习习近平总书记关于安全生产的重要讲话，突出“始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位”要求，牢固树立安全发展理念，守住安全责任“红线”。对安全生产工作进行全面部署，签订安全责任书，督促各主体责任单位认真履行好安全主体责任。

（二）深化建设施工领域“打非治违”和安全隐患排查治理。区各职能部门要切实加大监督检查和执法办案力度，特别要重点打击无资质承揽钢结构工程行为或借用资质承揽工程的违法行为。强化行刑衔接和部门联合执法，进一步形成执法合力，加大对建筑施工领域重大违法行为的刑事追责力度，起到“查办一起，警示一片”的震慑作用。区自然资源局、区城市管理局、各街道要深入开展对非法占地、违法建设行为的打击治理工作，彻底清除安全隐患。对在检查中发现的违法违规行为，发现一起查处一起，始终保持违法建设“从速从严”的整治氛围和“露头就打”的高压态势，切实消除安全事故隐患。

（三）云南恒辉旅游开发管理有限公司要认真剖析事故发生原因，针对“公司落实安全生产主体责任不到位”等问题，进一步建立健全公司安全生产管理制度，强化安全技术交底；加强安全教育培训，严把从业人员资质关，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，完善改正现场管理人员和从业人员标准，加大监控管理措施，确保公司今后在生产经营活动中杜绝此类事故的发生。

（四）各街道、各有关部门要深刻吸取此次事故教训，对本辖区、本行业领域和重点单位场所、关键环节安全风险隐患进行全面深入细致地排查治理，做好各项安全保障工作，定期组织开展安全专项整治工作，依法从严查处违法违规行为。

               呈贡区洛龙街道洛龙公园北门“7•13”

             事故调查组

                        2023年8月18日