呈贡区吴家营街道云南伟诚农业开发有限公司“3·27”活动板房坍塌事故调查报告

2022年3月27日11时10分许，云南芬鸿再生资源回收利用有限公司在组织拆除位于呈贡区吴家营街道呈贡伟诚草莓采摘基地内的活动板房时，发生坍塌事故，造成1人抢救无效死亡，2人受伤。

接事故报告后，市、区两级党委政府高度重视，主要领导相继作出批示，要求全力组织人员救治、妥善处理善后事宜、严肃追究事故责任。呈贡区人民政府成立了吴家营街道云南伟诚农业开发有限公司“3·27”活动板房坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急局牵头，市公安局呈贡分局、区自然资源局、区农业农村局、区司法局、区总工会、吴家营街道办事处等部门组成。区纪委区监委、区人民检察院同步开展工作。

事故调查组按照“四不放过”原则和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”工作要求，经现场勘查、技术鉴定、询问谈话、调查走访、调阅资料，查明了事故经过、事故原因等事故情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，提出了防范类似事故发生的措施建议。

一、事故基本情况

（一）项目概况

经调查，发生坍塌的活动板房为原中铁十九局集团有限公司云桂铁路项目部临时用地上的附属设施。该项目于2010年12月开工，占地面积为35.007亩，临时用地期限为：两年，临时用地名称：新莲隧道临时用地，用地位置：吴家营街道办事处柏枝营村大开门公路旁变电站下方，用途：临时工棚及拌合站场地。项目缴纳了每亩3000元人民币的复垦保证金，项目完成后由中铁十九局集团有限公司云桂铁路项目部负责完成临时用地上所建的建筑物拆除和土地复垦，土地恢复原状后由吴家营街道退还复垦保证金，如果没有复垦则没收复垦保证金，由吴家营街道组织进行复垦。该项目用地于2012年6月10日到期，复垦工作一直未彻底完成。2020年7月，吴家营街道同意将复垦保证金114,900元退还至中铁十九局集团有限公司云桂铁路云南段项目经理部。

2018年7月30日中铁十九局集团有限公司云桂铁路项目部与呈贡区吴家营街道办事处柏枝营社区签订《临时用地（五分部营区及7#拌合站施工场地）移交协议书》，协议书明确：甲方已完成该处用地的平整、排水、防护、复垦等相关工作。乙方同意接收该土地、并承担后期的管护、安全、水土流失防治责任（实际未提供复垦情况）。协议达成后，一式四份，二份交原中铁十九局集团有限公司云桂铁路项目部，一份交吴家营街道办事处柏枝营社区，一份交昆明市国土资源局呈贡分局吴家营国土管理所。

2018年7月6日，云南伟诚农业科技有限公司向吴家营街道办事处柏枝营社区申请暂时使用原中铁十九局集团有限公司云桂铁路项目部搬离后的办公场所和用房（在2017年流转承租的柏枝营剩余土地290亩片区内），使用期限为八个月，待使用期满后，由云南伟诚农业科技有限公司负责拆除原中铁十九局集团有限公司云桂铁路项目部临时用地上附属设施。2022年3月25日，云南伟诚农业科技有限公司委托云南芬鸿再生资源回收利用有限公司拆除原中铁十九局集团有限公司云桂铁路项目部地上附属设施（即发生事故的活动板房），2022年3月27日11时10分许，对活动板房实施拆除过程中发生坍塌事故。

（二）事故相关单位情况

1.云南芬鸿再生资源回收利用有限公司。统一社会信用代码：91530102MA6Q7MYX6J，法定代表人黄琼芬，经营范围：再生物资回收与销售；金属废料和碎屑加工处理；非金属废料和碎屑加工处理；建筑材料、装饰材料、机械设备、电线、电缆、电子产品、仪器仪表的销售；建筑物拆除活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。成立日期：2021年04月15日，注册资本:人民币贰仟万元整；经营期限：长期；公司住所：云南省昆明市五华区西翥街道办事处厂口乡高村201号。

2.云南伟诚农业开发有限公司。统一社会信用代码：9153012MA6K83UT6P,法定代表人:李然，经营范围：农业信息咨询、农业科技、农业技术领域内的技术开发、技术咨询、技术转让；瓜果蔬菜、花卉苗木、农作物的种植及销售；农家乐观光旅游；农用机械、农具、食用农产品的销售；水产养殖及销售；农机服务；园林绿化、园林技术服务及施工；草坪、盆景的培育及销售。成立日期：2016年11月02日，注册资本:人民币陆仟万元整，经营期限：长期，公司住所：云南省昆明市呈贡区上海东盟商务大厦C座17楼1721号。

云南伟诚农业开发有限公司主要项目为：呈贡伟诚草莓基地，产业分类为：设施农业生产；土地坐落：呈贡区吴家营街道柏枝营社区大开门；用地面积：210.28亩。2016年11月1日向吴家营街道柏枝营社区签订土地承包经营合同，合同明确土地包含中铁十九局集团有限公司云桂铁路项目部拌合站场地及办公用地。

（三）现场勘验情况

调查组组织区住建局、区自然资源局、吴家营街道以及3名专家对位于呈贡区吴家营街道呈贡伟诚草莓采摘基地内坍塌的活动板房及周边情况进行现场勘验，对倒塌板房进行现场测绘和结构安全分析，该板房主体为二层钢架结构，南北长51.8米，东西宽7.05米。事发时，正在拆除剩余的一层。事故发生后，未拆除物已全部倒塌。

二、事故发生经过、救援情况及人员伤亡情况

（一）事故发生经过

经现场勘查，收集书证和资料，询问相关人员，还原事故发生经过如下：2022年3月17日，云南伟诚农业开发有限公司计划将呈贡伟诚草莓基地内一活动板房进行拆除，云南伟诚农业开发有限公司负责人董峰通过电话联系云南芬鸿再生资源回收利用有限公司法人黄琼芬，双方就拆除活动板房达成口头协议，由云南芬鸿再生资源回收利用有限公司的王海珍看完现场需拆除的板房后，组织工人进行拆除。2022年3月23日，王海珍组织工人先对板房二层进行拆除。2022年3月26日，活动板房的二楼拆除完毕，剩下一楼楼顶及立柱。26日晚，黄琼芬让王海珍通知工人高学云找临时工并和工人李正荣接人于27日到呈贡干活。3月27日6时许，高学云从家出发到北市区蒜村站工市场找了13名工人（含死者王国孝），8时许到达呈贡伟诚草莓基地；李正荣6时许出发接6名工人（含王海珍、2名切割工、3名临时工），9点许到达呈贡伟诚草莓基地。到达现场后，王海珍就安排高学云带领16名工人（含死者王国孝）将板房内的拆除物搬到板房外路边堆放。9时20分许，黄琼芬带着4名工人到达呈贡伟诚草莓基地，并让人送来20瓶氧气瓶，2名切割工人张恩田、李文章指挥着将氧气瓶堆放在路边。9时30分许，2名切割工人开始对两边的平房进行切割作业，张恩田切割靠道路里面（南侧）的一排平房，李文章切割靠道路进口（北侧）的一排平房，黄琼芬带来的4名工人参与到搬拆除物的作业中。10时30分许，2名切割工人开始对活动板房的立柱进行切割作业，张恩田在板房靠近空地的一侧从里到外（由南至北）切割，李文章在板房靠近内部道路的一侧从里到外（由南至北）切割。11时许，黄琼芬安排李正荣购买回20件雨衣分发给工人，王海珍叫除切割工人以外的其他工人（含死者王国孝）从活动板房内出来，到板房外的空地上撕泡沫板，王国孝等工人就分散在花台附近空地上撕泡沫板。11时10分许，活动板房倒塌。王国孝、张恩田、李文章3人被埋压。王国孝被埋在活动板房与花台的过道处，张恩田与李文章被埋压在活动板房内。

（二）事故救援情况

事故发生后，云南芬鸿再生资源回收利用有限公司的现场负责人王海珍拨打110、119电话求救，并同时拨打云南伟诚农业开发有限公司现场负责人董峰的电话，董峰立即赶到现场组织现场作业人员和伟诚农业开发有限公司人员进行急救，并报告至项目负责人，保护事故现场，停止现场施工作业。11时17分，呈贡区消防救援大队接到救援指令，出动5个消防站、13车70人赶到事发现场进行救援，11时40分，相继将王国孝、李文章和张恩田从倒塌的板房下刨（救）出，120救护车现场将3人送至医院抢救，王国孝经昆明市中医院抢救无效死亡，张恩田和李文章经云大医院呈贡分院抢救，现住院治疗中。

接到事故情况报告后，呈贡区委、区政府领导高度重视，区委书记率领区政府领导和公安、应急、消防、街道等部门赶赴现场，对人员救治、善后处置、现场管控等工作进行了安排部署，吴家营街道办事处成立了善后处置工作专班。2022年3月28日，死者家属、云南伟诚农业开发有限公司、云南芬鸿再生资源回收利用有限公司三方达成一致意见。3月31日，王国孝遗体火化。

（三）人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡，2人受伤。

死者：王国孝，性别：男；户籍：云南省昆明市盘龙区****，居民身份证号码：530127*****。

伤者：张恩田，性别：男；户籍：云南省昭通市巧家县****，居民身份证号码：532123****。

伤者：李文章，性别：男；户籍：云南省昭通巧家县****，居民身份证号码：532123****。

三、事故原因

（一）直接原因

作业人员在拆除中，切割破坏板房建筑的主要受力和传力构件钢立柱，造成钢结构各构件的受力发生变化，整个钢结构体系开始变形，当变形达到一定程度，发生脆性变形，失稳坍塌。物体打击致王国孝死亡，张恩田、李文章受伤。

（二）间接原因

1.缺乏建筑施工基本知识，工程施工作业前未编制拆除施工方案，违反操作规程组织拆除。

2.企业安全生产主体责任缺失，对施工过程中的安全风险意识不足，没有组织切实有效的现场安全生产监督管理。

3.安全生产知识常识薄弱，防灾避险能力弱，安全生产宣传教育没有落实落细落地。

4.临时用地使用监管不到位，超期逾期的情况没有得到及时查处，复垦验收没有得到彻底落实。

5.安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”及“三管三必须”责任履行不到位。

四、事故类别、性质和经济损失

（一）事故类别

坍塌事故。

（二）事故性质

经调查认定，吴家营街道云南伟诚农业开发有限公司“3·27”活动板房坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

（三）直接经济损失

初步核算：2,000,000.00元（大写：贰佰万元整）。

五、事故责任认定及处理建议

（一）相关责任单位

1.云南芬鸿再生资源回收利用有限公司

云南芬鸿再生资源回收利用有限公司，不具备从事拆除工程的相应资质；拆除工程施工作业前未编制拆除施工方案；未按照安全操作规程组织拆除工作；拆除工程施工作业前未开展安全教育培训及安全交底；安排无相应资格的人员从事特种作业；现场作业人员未佩戴劳动防护用品（安全帽、安全带等）。对此事故负有主要责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十三条、第二十五条、第三十条之规定，建议由呈贡区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，对云南芬鸿再生资源回收利用有限公司给予700,000.00元（大写：柒拾万元整）罚款的行政处罚。

2.云南伟诚农业开发有限公司

云南伟诚农业开发有限公司，委托不具备相应资质的公司组织施工，对项目施工安全管理不到位，对此事故负有管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，建议由呈贡区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款之规定，对云南伟诚农业开发有限公司给予150,000.00元（大写：拾伍万元整）罚款的行政处罚。

（二）其他相关责任单位

1.呈贡区自然资源局，对原中铁十九局集团有限公司云桂铁路项目部临时用地超期逾期没有及时查处，对临时用地复垦无验收，临时用地上的建筑物复垦不彻底,建议由区安委办对区自然资源局进行约谈。

2.呈贡区农业农村局，对监管范围内的云南伟诚农业开发有限公司安全生产工作重视不够，落实安全生产监管职责不到位；对农业设施的改扩建项目监管不到位，建议由区安委办对区农业农村局进行约谈。

3.吴家营街道党工委和办事处，对辖区内流转土地的复垦工作监管存在漏洞；未严格按照安全生产专项整治三年行动的要求开展有效管理、检查督查，未能做到举一反三，汲取辖区内近年连续发生的安全事故教训，履行属地安全监管责任不到位，建议由区安委办对吴家营街道党工委和办事处进行约谈。

4.呈贡区吴家营街道办事处柏枝营社区，对社区集体流转土地承租方的安全生产监管不到位，建议由吴家营街道党工委对柏枝营社区进行约谈。

（三）相关责任人员

1.黄琼芬，女，身份证号：530111****，联系地址：昆明市盘龙区****，云南芬鸿再生资源回收利用有限公司法人，未编制拆除施工方案，未开展安全教育培训及安全交底，安排无相应资格的人员从事特种作业，未配备劳动防护用品（安全帽、安全带等），未进行作业审批，在生产作业中违反有关安全生产管理规定，致1人死亡、2人受伤的一般生产安全责任事故，在此事故中负有主要责任。建议昆明市公安局呈贡分局依法进行调查处理。

2.王海珍，女，身份证号：532901****，联系地址：昆明市盘龙区****，云南芬鸿再生资源回收利用有限公司实施项目拆除的现场负责人，未编制现场拆除施工方案，现场安全监管职责履行不到位，作业时未督促现场作业人员佩戴安全防护用品，在生产作业中违反有关安全生产管理规定，致1人死亡、2人受伤的一般生产安全责任事故，在此事故中负有直接责任。建议昆明市公安局呈贡分局依法进行调查处理。

3.董峰，男，身份证号：131082****，联系地址：昆明市呈贡区****，作为云南伟诚农业开发有限公司实施该项目的负责人，委托没有相应拆除资质的公司进行施工，对拆除现场安全防范措施不到位，对拆除风险隐患排查落实不到位。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，建议由呈贡区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款之规定，给予董峰10,000.00元（大写：壹万元整）罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训，坚决防范化解重大风险，遏制重大生产安全事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下防范和整改措施建议：

（一）进一步增强安全生产重要性的认识。各级各部门要认真贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要批示指示精神，学习贯彻安全法律法规、安全标准和政策文件要求，进一步增强政治敏锐性和政治责任感，把安全发展理念落实到各行业、各领域的生产管理全过程中。各行业监管部门要始终保持红线意识，把安全生产作为人命关天的头等大事抓好抓实抓落地，要全面落实“三管三必须”安全生产工作要求，居安思危，及时排查发现问题，及时整改消除隐患，坚决杜绝安全生产监管区域的盲区和空白，坚决扛起分管行业领域的安全生产监管职责，有效防范和化解重大安全风险。要建立安全生产举报奖励机制，畅通举报渠道，加强对非法违法违规行为和事故隐患监督常态化、动态化管理，确保发现及时、治理及时、整改及时。

（二）进一步加大严肃查处违法违规行为力度。各行业监管部门、职能部门与各街道办事处要始终保持对非法违法违规行为的高压惩戒态势，健全完善联合执法工作机制，密切配合，联动执法，形成执法合力。各行业监管部门要加强对临时用地、建筑工地等领域的监管力度，加大日常安全工作的指导、监督力度，严格执法程序，对非法违法违规行为要做到“零容忍”，对严重违法行为实行联合惩戒。

（三）进一步压实行业主管部门的监管责任和属地责任。各相关部门要对标对表安全生产法律法规、安全生产十五条措施，落实好安全生产相关责任。区自然资源局要强化临时用地审批监管工作，加大临时用地排查力度，确保所审批的临时用地闭环管理、安全管理。区农业农村局要认真履行行业监管责任，加强企业落实风险隐患排查治理和动态管理，坚决纠正违法生产行为。各街道要严格落实属地安全管理责任，压实基层安全生产网格监管体系责任，汲取此次事故教训，举一反三，坚决防范和化解重大安全风险。

（四）严格落实企业安全生产主体责任。属地街道、各行业监管部门要督促企业严格落实安全生产主体责任，依法依规组织开展生产经营活动，正确履行安全生产职责。要加强安全生产监督检查，及时发现和消除事故隐患，杜绝监督管理上的盲区和死角，做到不安全不组织开展生产经营活动、事故隐患不消除不组织开展生产经营活动，确保安全生产监督管理不落空不虚空。

（五）进一步提高企业安全生产意识和安全生产能力。各企业要加大安全生产投入，配齐配全安全生产设施设备，加大企业员工安全生产知识培训力度，通过安全生产专题讲座、安全事故演练等措施，提高企业员工安全生产意识和能力。要加大建筑施工、密闭空间作业等生产技能培训，指导从业人员熟悉生产流程，明确注意事项和违规操作的危害，保障从业人员知隐患、懂防范、能避险、会自救。各街道、各职能部门、各企业要及时掌握本辖区、本领域、本企业的安全生产状况，及时排查治理事故隐患，把风险挺在隐患的前面、把隐患挺在事故的前面，防范事故隐患酿成事故。

呈贡区吴家营街道云南伟诚农业开发有限公司“3·27”活动板房坍塌事故调查报告

呈贡区吴家营街道云南伟诚农业开发有限公司

“3·27”活动板房坍塌事故调查领导小组  

2022年5月20日