昆明市呈贡区医疗保障局关于医疗保险第三方监管政府购买服务计划
昆明市呈贡区医疗保障局
关于医疗保险第三方监管政府购买服务计划
按照《昆明市呈贡区人民政府办公室关于印发<昆明市呈贡区推进政府购买服务的实施意见（暂行）>的通知》（呈政办发〔2016〕97号）、《 昆明市财政局关于规范昆明市政府购买服务的通知》（昆财综〔2020〕9号）等相关文件精神，呈贡区医疗保障局需通过政府购买服务方式，引入第三方开展昆明市呈贡区行政区域范围内，并与昆明市呈贡区医疗保险管理局签订服务协议的定点医疗机构、定点药店，及参保单位缴费稽核、参保人员生存验证等医疗保险第三方监管工作。
一、单位性质：国家机关。
二、预算资金及来源：预算资金：17万元（大写：壹拾柒万元整）。从呈贡区医疗保障局年初预算医保工作经费中列支。预算单位编码为377001，预算功能科目名称为“医保基金监督管理工作经费”。
三、政府购买服务目录：根据《2020年昆明市市本级政府购买服务指导性目录》，目录代码：A0401，目录名称：社会保险经办、稽核服务。
四、工作内容和目标要求
（一）工作内容
1.对呈贡区管理的定点医疗机构医保病历逐月按10%的比例（由医保局提供）进行审核，核查病历记载不一致信息、病历与系统上传不一致信息、过度医疗等不符合医保政策规定等信息。
2.对医保智能审核系统推送的属于呈贡区的疑点信息逐月按规定进行审核。
3.医保数据分析：筛查医疗机构、药店、参保人一定时期内可疑数据，并对可疑问题进行实地核查。对相关费用超支情况进行分析。
4.对呈贡区两定机构涉及医保费用相关事项进行实地检查（如人卡是否一致，是否有邀约住院，是否要求住院病人到门诊或院外购药、耗材等，是否有代其他机构刷卡情况，是否降低入院指征，检查、治疗是否合理，是否多传药品、医疗器械、耗材数量及其他违规行为等）。
5.对提交呈贡医保局手工报销的费用，发生在昆明主城五区以外医疗费用的真实性、合理性、合规性等进行实地核实。
6.协助开展参保单位缴费稽核、参保人员生存验证。
7.协助开展普通疾病手工报销和生育手工报销的报销费用计算和系统结算。
（二）工作目标
有效配合呈贡区医疗保险管理局开展工作，及时发现被检查单位违反医保政策法规、服务协议等行为，并提交呈贡区医疗保险管理局审核、处理，协助完成手工报销的报销费用计算和系统结算。
五、承接标准
经合法注册，具有相关工作经验及资质，自愿接受委托。
六、服务期限
2022年1月1日至2022年12月31日。
七、购买方式
该政府购买服务项目的采购方式按照政府采购法律、行政法规和相关制度执行，并按照单位财务、内控管理要求办理。
联系人：陈文静 联系电话：67477083
昆明市呈贡区医疗保障局
2022年1月27日
