卫生许可申请书
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填 写 说 明
1、本申请书用于公共场所、生活饮用水卫生许可证新办申请；
2、填写本申请书前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
3、填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
4、本申请书“申请许可项目”栏应填写拟申请经营项目或范围；
5、本申请书一式一份。
申请单位 | |||||||||||
经济性质 | 法人代表 或负责人 | 经办人 | |||||||||
单位地址 | |||||||||||
电 话 | 传 真 | 邮 编 | |||||||||
职工人数 | 应体检人数 | ||||||||||
固定资产 （万 元） | 使用面积 | ||||||||||
竣工验收 认可证书 | |||||||||||
申请许可项目： | |||||||||||
卫生设施:1、有机械通风装置：空调或集中式空调。 2、有专用的公共用品用具洗涤消毒间。使用面积不得小于4平方米；墙面台度高 1.5米，用瓷砖等防水材料贴面；配备操作台，有固定的洗涤池、漂洗池、消毒 池或消毒柜等洗涤设施、消毒设施；有茶杯、杯具保洁柜，容量满足1：3，并有 明显标记；配备紫外线消毒灯，放置带盖的垃圾桶。 3、布草间：必须设置一个布草间或密闭布草柜，面积和容积按实际需要而定。布 草间自然通风良好或内装排气扇，紫外线消毒灯，内设密闭保洁柜，保证能存放 旅店全部接待量的3倍布草。做到有布草换洗，消毒记录。布草间不得摆放杂物。 4、客房卫生间洗涤消毒设施：配备面盆、浴盆和马桶三套清洗消毒用具（不同颜 色的洗刷用具）,分别用三个独立容器盛装，并有明显标记。 5、消毒设施：紫或臭氧消毒柜（用于理发刀、剪、梳子及毛巾的消毒）；蒸气消 毒柜或消毒桶（适用于含氯消毒制剂对毛巾、美容面盆的消毒）。 6、配备皮肤病患者专用工具箱（箱内至少包括：围布、刀、剪子、推子、梳子等）， 用后即时消毒，并单独存放，标识明显。 7、防蝇、防鼠、防蟑螂、防蚊设施齐全。 8、水源地水池周围无污染源，有相关防护设施，通气孔、检修孔、溢流孔处设防 护网罩，且加盖，加锁。 | |||||||||||
申请需提供资料清单 | 请在已提供资料的□内打“√” □ 1．卫生许可申请书； □ 2．法定代表人或负责人资格证明材料或组织机构代码证； □ 3．申请单位地理位置示意图、总平面布局图、营业场所平面布局图，电脑绘制，A4纸打印； □ 4．从业人员健康体检证明复印件和培训记录； □ 5．现场相关检验、检测报告； □ 6．公共场所要求提供集中式空调检测报告和生活饮用水检测报告； □ 7．相关产品的索证资料及检测报告。 □ 8．卫生行政部门要求提供的其它材料。 以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。
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保 证 书 申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（负责人）签名： 申请单位 （公 章） 年 月 日 年 月 日 | |||||||||||
卫 生 监 督 审查 意 见 | 卫生监督员意见：
签名： 年 月 日 | ||||||||||
科室负责人意见：
签名：
年 月 日 | 局领导意见：
签名(公章)：
年 月 日 | ||||||||||
卫生监督机构审批许可项目
许可项目：
（公章） 年 月 日 | |||||||||||
发 证 日 期 及 编 号 |
许可证编号：呈卫 证字〔 〕第 号
发证日期： 年 月 日
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
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公共场所卫生许可证申请表
