昆明市呈贡区医疗保障局 关于医疗保险第三方监管的政府购买服务计划
2021年红头发布医疗保险第三方监管政府购买服务计划昆明市呈贡区医疗保障局
关于医疗保险第三方监管的政府购买服务计划
区财政局：
按照《昆明市呈贡区人民政府办公室关于印发<昆明市呈贡区推进政府购买服务的实施意见（暂行）>的通知》（呈政办发〔2016〕97号）相关规定，呈贡区医疗保障局需通过政府购买服务方式，引入第三方开展昆明市呈贡区行政区域范围内，并与昆明市呈贡区医疗保险管理局签订服务协议的定点医疗机构、定点药店及参保单位参保情况核查、参保人员生存验证等医疗保险第三方监管工作。
一、预算资金：15万元。
二、预算资金来源：从呈贡区医疗保障局年初预算，医保工作经费中列支。预算单位编码为377001，预算功能科目名称为“医保基金监督检查及药品管理工作经费”。
三、购买服务目录：根据《昆明市市本级2018年政府购买服务指导性目录》，目录代码：A0402，目录名称：社会保险稽核服务。
四、工作内容和目标要求
（一）工作内容
1.对呈贡区管理的定点医疗机构医保病历逐月按10%的比例（由医保局提供）进行审核，核查病历记载不一致信息、病历与系统上传不一致信息、过度医疗等不符合医保政策规定等信息。
2.对医保智能审核系统推送的属于呈贡区的疑点信息逐月按规定进行审核。
3.医保数据分析：筛查医疗机构、药店、参保人一定时期内可疑数据，并对可疑问题进行实地核查。对相关费用超支情况进行分析。
4.对呈贡区医保定点医药机构涉及医保费用相关事项进行实地检查（如人卡是否一致，是否有邀约住院，是否要求住院病人到门诊或院外购药、耗材等，是否有代其他机构刷卡情况，是否降低入院指征，检查、治疗是否合理，是否多传药品、医疗器械、耗材数量及其他违规行为等）。
5.对提交呈贡医保局手工报销的费用，发生在昆明主城五区以外医疗费用的真实性、合理性、合规性等进行实地核实。
6.根据呈贡区医疗保险管理局要求，对工作中发现的问题按要求改进，推进医疗费用审核稽核工作顺利有序推进，保障参保人利益，保证医保基金安全运行。
（二）工作目标
及时发现被检查单位违反医保政策法规、服务协议等行为，并提交呈贡区医疗保险管理局审核、处理，最大限度维护医保基金安全。
五、承接标准
经合法注册，能开展医保病历审核、医保智能审核及医保两定机构现场检查的单位，自愿接受委托。
六、服务期限
2021年1月1日至2021年12月31日。
根据《昆明市呈贡区人民政府办公室关于印发<昆明市呈贡区推进政府购买服务的实施意见（暂行）>的通知》（呈政办发〔2016〕97号）等相关文件要求，考虑部门经费预算实际，拟通过部门自行采购方式确定承接主体，按照单位财务内控管理要求，资金从呈贡区医疗保障局2021年初预算“医保基金监督检查及药品管理工作经费”中列支。
联系人：陈旭英 杨帆 联系电话：67477083
附：呈贡区医疗保障局医保稽核政府购买服务内容与经费测算
昆明市呈贡区医疗保障局
2021年2月7日
呈贡区医疗保障局医保稽核政府购买服务内容与经费测算
1.基本费用：
项 目 | 单位 | 工作量预估 | 费用预估（元） | 备注 |
病历抽审 | 份 | 1800 | 36000.00 | 打包价。有检查记录，并将不合理费用明细待落实确认单与机构确认后交甲方终审。包含2021年新增加机构。 |
特殊病、慢性病处方 | 张 | 1800 | 9000.00 | 打包价。有检查记录，并将不合理费用明细待落实确认单与机构确认后交甲方终审。包含2021年新增加机构。 |
医药机构 巡查 | 天 | 30 | 30000.00 | 打包价，每年每家两定机构巡查一次（医疗机构27家、药店42家，6月底前完成60%、10月底前累计完成100%），要求按合同规定。包含2021年新增加机构。 |
智能数据 审核 | 条 | 4000 | 4000.00 | 打包价（含智能审核系统A、B、C类数据）要求按合同规定。 |
药店、医疗机构（除住院机构）购药、门诊费用审核 | 10000.00 | 打包价。包含2021年新增加的药店及开通门诊的医疗机构，发现问题及时形成书面材料交甲方。 | ||
参保单位核查 | 家 | ≥30 | 15000.00 | 打包价，要求按合同规定。 |
生存验证 | 人 | ≥20 | 4000.00 | 打包价核实参保人并采集一张参保人照片提交甲方。 |
合计 | 108000.00 |
以上项目按打包付费 |
2.按量付费：
（1）手工报销异地核查：200元/份（省内），400元/份（省外），每份协查病历附协查报告。
（2）临时配合甲方检查：用车400元/天（检查人员两人）、不用车200元/天（检查人员两人）
3.考核与奖惩费用：
根据昆明市打击欺诈骗保专项治理综合排名，以第10名为基础，每上一个名次奖励6000元，例如：第九名奖励6000元，第八名奖励12000元，累计最高奖励3万元封顶。
若市局未进行排名，以60万为扣款基准，扣款每增加1个百分点（按四舍五入计算），甲方奖励乙方200元，累计最高奖励3万元封顶。
如发生以下失误，按相应标准进行扣除。
序号 | 内容 | 惩罚（考核）扣款 |
1 | 稽核数据错误 | 100元/1个数据 |
2 | 手续不完备 | 50元/1张单据 |
3 | 逾期完成 | 200元/天 |
昆明市呈贡区医疗保障局 2021年2月7日印发
